Solicitud de Historia Clínica
La historia clínica puede ser solicitada a los teléfonos:
Para hacer la solicitud debe tomar en cuenta los siguientes documentos:
SOLICITUD DE FORMA PRESENCIAL
- Documento original o contraseña en caso de perdida.
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del documento de identidad del paciente.
- Carta firmada o con huella por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para acceder a su historia clínica.
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del documento de identidad del paciente. (Entre 0 a 6 años registro civil, entre 7 y 17 años tarjeta de identidad )
- Copia donde certifique que usted es el responsable del o la paciente (Registro civil de nacimiento, resolución judicial o de autoridad competente que lo acredite como representante legal del menor )
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del documento de identidad del paciente.
- Para acreditar parentesco (Como padre o madre del paciente copia del registro civil de nacimiento – como hijo(a) copia del registro civil del nacimiento – Como cónyuge copia del registro de matrimonio del paciente – Como compañero permanente declaración extrajuicio )
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del registro civil de defunción del paciente.
- Carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información confidencialidad y de reserva.
SOLICITUD POR WHATSAPP
- Foto del Documento original o contraseña en caso de perdida.
- Foto de su documento de identidad.
- Foto del documento de identidad del paciente.
- Foto de la Carta firmada o con huella por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para acceder a su historia clínica.
- Foto de su documento de identidad.
- Foto del documento de identidad del paciente. (Entre 0 a 6 años registro civil, entre 7 y 17 años tarjeta de identidad )
- Foto donde certifique que usted es el responsable del o la paciente (Registro civil de nacimiento, resolución judicial o de autoridad competente que lo acredite como representante legal del menor )
- Foto de su documento de identidad.
- Foto del documento de identidad del paciente.
- Para acreditar parentesco (Como padre o madre del paciente Foto del registro civil de nacimiento – como hijo(a) copia del registro civil del nacimiento – Como cónyuge Foto del registro de matrimonio del paciente – Como compañero permanente declaración extrajuicio )
- Foto de su documento de identidad.
- Foto del registro civil de defunción del paciente.
- Foto de la Carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información confidencialidad y de reserva.
