Solicitud de Historia Clínica

La historia clínica  puede ser solicitada a los teléfonos: 

Para hacer la solicitud debe tomar en cuenta los siguientes documentos: 

SOLICITUD DE FORMA PRESENCIAL

  • Documento original o contraseña en caso de perdida.
  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente.
  • Carta firmada o con huella por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para acceder a su historia clínica.
  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente. (Entre 0 a 6 años registro civil, entre 7 y 17 años tarjeta de identidad )
  • Copia donde certifique que usted es el responsable del o la paciente (Registro civil de nacimiento, resolución judicial o de autoridad competente que lo acredite como representante legal del menor )
  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente.
  • Para acreditar parentesco (Como padre o madre del paciente copia del registro civil de nacimiento – como hijo(a) copia del registro civil del nacimiento – Como cónyuge copia del registro de matrimonio del paciente – Como compañero permanente declaración extrajuicio )
  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del registro civil de defunción del paciente. 
  • Carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información confidencialidad y de reserva.

SOLICITUD POR WHATSAPP

  • Foto del Documento original o contraseña en caso de perdida.
  • Foto de su documento de identidad.
  • Foto del documento de identidad del paciente.
  • Foto  de la Carta firmada o con huella por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para acceder a su historia clínica.
  • Foto de su documento de identidad.
  • Foto del documento de identidad del paciente. (Entre 0 a 6 años registro civil, entre 7 y 17 años tarjeta de identidad )
  • Foto donde certifique que usted es el responsable del o la paciente (Registro civil de nacimiento, resolución judicial o de autoridad competente que lo acredite como representante legal del menor )
  • Foto de su documento de identidad.
  • Foto del documento de identidad del paciente.
  • Para acreditar parentesco (Como padre o madre del paciente Foto del registro civil de nacimiento – como hijo(a) copia del registro civil del nacimiento – Como cónyuge Foto del registro de matrimonio del paciente – Como compañero permanente declaración extrajuicio )
  • Foto de su documento de identidad.
  • Foto del registro civil de defunción del paciente. 
  • Foto de la Carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información confidencialidad y de reserva.
Aquí podrás adjuntar los documentos en los siguientes formatos: pdf | jpg | png | jpeg | zip
Autorización
Documentos de Identidad