Solicitud de Historia Clínica

La historia clínica  puede ser solicitada a los teléfonos: 

Para hacer la solicitud debe tomar en cuenta los siguientes documentos: 

SI USTED ES PACIENTE

  • Copia de su documento de identidad.

SI USTED ES FAMILIAR O TERCERO AUTORIZADO DE UN PACIENTE MAYOR DE EDAD:

  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente.
  • Carta firmada por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para acceder a su historia clínica.

SI USTED ES PADRE, MADRE O REPRESENTANTE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD:

  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente. (Entre 0 a 6 años registro civil, entre 7 y 17 años tarjeta de identidad )
  • Copia de documento que lo acredite como representante legal del menor (Registro civil de nacimiento, resolución judicial o de autoridad competente que lo acredite como representante legal del menor )

SI USTED ES FAMILIAR DE UN PACIENTE EN ESTADO DE INCAPACIDAD:

  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del documento de identidad del paciente.
  • Para acreditar parentesco (Como padre o madre del paciente copia del registro civil de nacimiento – como hijo(a) copia del registro civil del nacimiento – Como cónyuge copia del registro de matrimonio del paciente – Como compañero permanente declaración extrajuicio )

SI USTED ES FAMILIAR DE UN PACIENTE FALLECIDO:

  • Copia de su documento de identidad.
  • Copia del registro civil de defunción del paciente. 
  • Carta solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información confidencialidad y de reserva.

    Aquí podrá adjuntar, documentos de identidad, autorizaciones, en formatos: pdf | jpg | png | jpeg | zip